No 50° Congresso Mundial da WSAVA, o Dr. Fergus Allerton apresentou as novas recomendações da ENOVAT, que indicam a suspensão da profilaxia antimicrobiana pós-operatória em procedimentos limpos ou limpo-contaminados. A medida, que desafia práticas comuns em cirurgias ortopédicas com implantes (como TPLOs), busca estimular uma análise crítica da real necessidade do uso de antibióticos no pós-operatório.
Rio de Janeiro (WSAVA 2025) – Um dos destaques científicos do 50° Congresso Mundial da WSAVA (World Small Animal Veterinary Association) foi a apresentação do trabalho do Dr. Fergus Allerton, pesquisador vinculado ao Willows Veterinary Centre and Referral Service, Medicina Interna, Solihull, Reino Unido, sobre as novas recomendações internacionais da ENOVAT (European Network for Optimisation of Veterinary Antimicrobial Treatment) em relação ao uso de antibióticos profiláticos no pós-operatório de cirurgias veterinárias.
Segundo o especialista, a diretriz mais significativa publicada pelo grupo recomenda suspender a profilaxia antimicrobiana pós-operatória (SAP) em todos os procedimentos classificados como limpos ou limpo-contaminados. A proposta rompe com uma prática comum na rotina clínica, sobretudo em cirurgias ortopédicas que envolvem a colocação de implantes, como as osteotomias corretivas (TPLOs). Ainda que considerada ousada, a medida busca promover uma reflexão crítica entre os médicos-veterinários sobre a real necessidade do uso de antibióticos em cada caso.
Diversos estudos apresentados reforçam essa perspectiva. Pesquisas recentes apontam que, em cirurgias limpas, as taxas de infecção de sítio cirúrgico (SSI) sem o uso de antibióticos ficam abaixo de 5%, sendo em sua maioria superficiais e de fácil tratamento. O Dr. Allerton destacou que “a adesão rigorosa aos princípios de Halsted – manipulação delicada dos tecidos, técnica asséptica, hemostasia adequada e remoção de tecidos desvitalizados – continua sendo a ferramenta mais importante para a prevenção de complicações”.
Quando o uso de antibióticos é de fato necessário, as recomendações orientam que a administração seja feita por via intravenosa, entre 30 e 60 minutos antes da incisão cirúrgica, para garantir concentração máxima do fármaco no momento crítico da cirurgia. A cefazolina permanece como a droga de primeira escolha, enquanto outras opções incluem ampicilina, cefuroxima ou amoxicilina/ácido clavulânico. Para procedimentos que ultrapassam 90 minutos, devem ser aplicados intervalos de redosagem, de acordo com a farmacocinética de cada agente antimicrobiano.
As implicações dessas diretrizes vão além do ambiente hospitalar. Ao restringir o uso de antibióticos, reduz-se também o risco de desenvolvimento de infecções por patógenos multirresistentes, um dos maiores desafios globais de saúde pública e veterinária no contexto da abordagem One Health. “Ao repensarmos o uso de antibióticos, não apenas protegemos nossos pacientes, mas também contribuímos para reduzir a pressão seletiva que alimenta a resistência antimicrobiana”, concluiu o palestrante.
A apresentação provocou intensos debates entre clínicos e cirurgiões presentes no evento, sinalizando que a mudança de paradigma ainda levará tempo para ser incorporada na prática diária. No entanto, a expectativa é que, apoiados por evidências crescentes, os veterinários passem a adotar protocolos mais criteriosos, equilibrando eficácia cirúrgica e responsabilidade no uso de antimicrobianos.
Veja a íntegra do texto dos proceedings do Congresso.
Introdução
Os benefícios de qualquer administração de antibióticos devem sempre ser cuidadosamente ponderados em relação aos riscos. As desvantagens do uso de antibióticos incluem os potenciais efeitos adversos experimentados pelo receptor, mas também a promoção da resistência antimicrobiana. Essa consideração é ainda mais crítica ao administrar antibióticos a animais sem evidência de etiologia infecciosa ativa. Esse uso pode ser descrito como profilático, pois se destina a fins preventivos.
A indicação mais comum para a administração profilática de antibióticos em cães e gatos é a profilaxia antimicrobiana cirúrgica (PAC). A PAC representa aproximadamente 12-17% das prescrições de antimicrobianos para pacientes internados em humanos e 15,2% em cães e gatos. Garantir que cada prescrição seja necessária e apropriada é fundamental para garantir que a administração antimicrobiana seja otimizada na clínica com animais de companhia.
Infecções do sítio cirúrgico (ISCs) ocorrem após 0-20% dos procedimentos, dependendo do tipo de cirurgia realizada e de vários outros fatores do paciente e do procedimento. As ISCs podem ser desde um problema superficial leve (clinicamente insignificante) até uma complicação grave e potencialmente fatal, com impactos potencialmente duradouros na saúde do animal de estimação (incluindo aumento do risco de mortalidade). As ISCs podem impactar a satisfação do tutor, a relação cliente-veterinário e a confiança do clínico a longo prazo. Animais que desenvolvem uma ISC podem, posteriormente, necessitar de antibioticoterapia terapêutica para tratar a infecção ou revisão cirúrgica para desbridar o local ou remover implantes para obter o controle da fonte.
Medidas preventivas são rotineiramente adotadas para reduzir o risco de desenvolvimento de ISC, incluindo a aplicação dos princípios de assepsia cirúrgica (uso de equipamentos de proteção individual, incluindo luvas estéreis, higiene das mãos e controle de infecção ambiental) e, quando apropriado, o uso de SAP. Na medicina humana, diretrizes de prática clínica foram elaboradas para orientar a SAP para uma ampla gama de procedimentos diferentes. Recomendações também são incorporadas em muitas diretrizes de uso de antimicrobianos veterinários.
Tabela de definições
| Termo | Definição/Descrição |
|---|---|
| Profilaxia antimicrobiana cirúrgica (PAC) | Administração de antimicrobiano a um animal que não possui infecção estabelecida, com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de uma infecção após um procedimento cirúrgico. Isso difere do uso terapêutico de antimicrobianos, no qual uma infecção já existente está sendo tratada. |
| Infecção do sítio cirúrgico (ISC) | Infecção que ocorre no local cirúrgico dentro de 30 dias após o procedimento, ou dentro de um ano no caso de colocação de implante. As ISCs podem ser subclassificadas em: – Superficial: envolve pele/mucosas e tecido subcutâneo da incisão – Profunda: envolve fáscia, músculo – Órgão/espaço: envolve qualquer parte da anatomia (ossos, órgãos e espaços) diferente da incisão, que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia – Associada a implante: envolve implantes colocados durante o procedimento |
| Administração perioperatória de antimicrobianos | Realizada até 2 horas antes da cirurgia, com possibilidade de re-administração intraoperatória e continuação por menos de 24 horas. |
| Continuação pós-operatória de antimicrobianos | Uso de antimicrobianos por mais de 24 horas após o procedimento cirúrgico. |
Profilaxia Antimicrobiana Cirúrgica (SAP) Administração de antimicrobianos a um animal de estimação que não possui uma infecção estabelecida para prevenir o desenvolvimento de uma infecção após um procedimento cirúrgico. Isso é diferente do uso terapêutico de antimicrobianos, no qual uma infecção está sendo tratada.
Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) Uma infecção que ocorre no sítio cirúrgico dentro de 30 dias após um procedimento ou dentro de um ano após a colocação de um implante.
As ISC podem ser subclassificadas como:
- superficial (envolvimento da pele/membranas mucosas e tecido subcutâneo da incisão);
- profunda (por exemplo, fáscia, músculo);
- órgão/espaço (envolvendo qualquer parte da anatomia que não seja a incisão (ossos, órgãos e espaços) que foi aberta ou manipulada durante uma operação);
- associada a implantes (envolve implantes colocados durante o procedimento);
- Administração perioperatória de antimicrobianos 2 horas antes da cirurgia, com potencial redosagem intraoperatória e continuação por < 24 horas;
- Pós-operatório: Continuação de antimicrobianos por mais de 24 horas após o procedimento cirúrgico.
Diretrizes ENOVAT
A Rede Europeia para Otimização do Tratamento Antimicrobiano Veterinário (ENOVAT) vem desenvolvendo diretrizes de prática clínica para auxiliar os veterinários a melhorarem seus Uso de antimicrobianos. Um grupo de redação foi criado para produzir diretrizes para profilaxia antimicrobiana cirúrgica. Uma revisão de escopo foi publicada e recomendações baseadas em evidências estão sendo revisadas.
Foram encontrados dados limitados de alta qualidade que comparam o uso de SAP em cães e gatos com placebo. Identificamos 34 estudos primários, publicados entre 1985 e 2022, incluindo 8 ensaios clínicos randomizados (ECR). Lacunas significativas de evidências permanecem na literatura, particularmente em relação a procedimentos eletivos de tecidos moles (por exemplo, ovariohisterectomia, castração) ou extrações dentárias, embora estes estejam entre os procedimentos mais realizados em clínicas veterinárias em todo o mundo. Estudos robustos com coleta de dados padronizada e definições claras de ISC são necessários para ajudar a gerar melhores evidências para apoiar as diretrizes.
A administração de SAP perioperatória durante períodos críticos de risco pode ser recomendada para certos procedimentos. No entanto, a continuação do uso profilático além de 24 horas após o término do procedimento (SAP pós-operatório) é muito mais difícil de defender de uma perspectiva mecanicista (o fechamento da ferida já terá ocorrido).
Recomendações das diretrizes ENOVAT
As recomendações finais do painel ENOVAT serão publicadas este ano (2025). As diretrizes incluem recomendações fortes e condicionais baseadas no sistema de evidências GRADE. Recomendamos fortemente que nenhuma SAP (periodérmica ou pós-operatória) seja necessária para procedimentos limpos de tecidos moles ou para procedimentos ortopédicos limpos que não envolvam a colocação de um implante. Reparos de fraturas de rádio/ulna foram realizados sem SAP, com uma taxa de ISC relatada de apenas 3,1%, e hemilaminatomias foram realizadas sem SAP e com taxas de ISC inferiores a 2%. Esses achados devem tranquilizar os cirurgiões de que certos procedimentos ortopédicos podem ser realizados com segurança sem SAP.
O uso apenas de SAP perioperatório é recomendado condicionalmente para alguns procedimentos limpos e contaminados, nos quais há entrada controlada no trato gastrointestinal, por exemplo, uma enterotomia ou enterectomia. Tais procedimentos podem incorrer em maior exposição a bactérias comensais presentes no sítio cirúrgico. No entanto, faltam dados que demonstrem um benefício significativo da SAP. A falta de dados limita o nível de confiança associado às recomendações para procedimentos cirúrgicos limpos e contaminados.
SAP Pós-Operatório
A recomendação mais significativa das diretrizes da ENOVAT refere-se à SAP pós-operatória. Recomendamos suspender a SAP pós-operatória para todos os procedimentos cirúrgicos limpos ou contaminados. Esta é uma recomendação ousada e pode levar algum tempo até que seja adotada por veterinários, especialmente aqueles que realizam procedimentos ortopédicos que envolvem a colocação de um implante (por exemplo, TPLOs).
No entanto, espera-se que a nova orientação incentive os médicos a avaliarem criticamente a necessidade de SAP em todos os seus procedimentos cirúrgicos. Vários estudos publicaram informações sobre as taxas de ISC em que nenhuma SAP (nem perioperatória nem pós-operatória) foi utilizada, abrangendo procedimentos eletivos de rotina e até mesmo alguns procedimentos ortopédicos. Normalmente, para procedimentos cirúrgicos limpos, prevê-se uma taxa de ISC <5%. A maioria das ISC observadas é categorizada como superficial e, portanto, geralmente é relativamente fácil de gerenciar.
Faça certo!
Sempre que a SAP for considerada necessária, é importante que o antibiótico seja administrado por via intravenosa 30 a 60 minutos antes da primeira incisão cirúrgica. Esse momento garantirá que o antimicrobiano atinja o pico de concentração (e capacidade protetora) no momento de maior necessidade. A cefazolina é o medicamento mais amplamente recomendado para SAP. Outras opções potenciais incluem ampicilina, cefuroxima ou amoxicilina/ácido clavulânico. Um artigo recente propôs intervalos de redosagem para cada um desses antimicrobianos para procedimentos que duram mais de 90 minutos. O infográfico da WSAVA sobre SAP está disponível em vários idiomas.
Conclusões
De acordo com as diretrizes mais recentes, existem relativamente poucos procedimentos cirúrgicos em que a SAP é realmente necessária. Espera-se que novas diretrizes internacionais possam auxiliar os veterinários a tomar decisões adequadas para os animais sob seus cuidados. Ao reduzir o uso de SAP, a probabilidade de uma ISC envolver um patógeno multirresistente também pode ser reduzida, tornando as ISC que ocorrem mais fáceis de controlar.
A adesão rigorosa aos princípios de Halsted (manuseio cuidadoso dos tecidos, técnica asséptica, dissecção precisa dos tecidos, hemostasia adequada, remoção de tecidos desvitalizados e corpos estranhos, obliteração de espaços mortos e prevenção de tensão) ao realizar qualquer procedimento cirúrgico continua sendo o passo mais importante na prevenção de ISCs. Essas medidas ajudarão a limitar nossa dependência da SAP e a reduzir os riscos à saúde causados pela RAM.
Sobre o 50º WSAVA Congress – 2025
- 50º WSAVA Congress – 2025
- Data: 25 a 27 de setembro de 2025
- Local: Riocentro
- Endereço: Avenida Salvador Allende, 6555 – Barra da Tijuca, Rio de Janeiro
- Horário: das 10h00 às 18h30
- Ingressos: 50° WSAVA Congress
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